질병 등으로 인한 퇴사 확인서(사업주 작성용)
귀 사에서 퇴사한 근로자( )의 실업급여 수급자격을 판단하는데 필요하여 고용보험법 제108조제2항에 따라 아래의 사항을 요청하오니, 확인하여 주시기 바랍니다.
이 직 근로자	성 명				주민등록번호
	주 소
	이직당시 근무부서
확 인 내 용 (해당사항에 √표시)
1. 상기인의 업무내용(구체적으로)
2. 상기인이 평소 질병으로 인하여 업무수행이 곤란함을 호소한 적이 있는지 여부				□ 있다. ․시 기 : ․질병내용 :			□ 없다.
3. 상기인의 질병과 관련하여 소관업무의 수행이 곤란 또는 불가능 여부				□ 가능함 □ 불가능함
4. (질병 등과 관련하여) 상기인을 업무가 가능한 부서로 전환배치 할 수 있었는지 여부				□ 전환배치 가능(부서명 및 업무) →
				□ 전환배치 불가능
5. (질병 등과 관련하여) 상기인이 직무전환 배치를 요청한 적이 있는지 여부				□ 있다(부서명 및 업무) : □ 없다
6. 회사 규정상 상기인에게 퇴사 대신 병가를 부여할 수 있는지 여부				□ 부여할 수 있다. (가능 기간 : ) □ 병가 부여 불가능 (이유 : )
7. 기타 상기인의 질병 등으로 이직과 관련된 참고사항

위의 사실을 확인 합니다.

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회사명 :

소속 :

직위 :

이름 :               (서명 또는 인)